En collaboration avec Xavier Fos, Senior Manager Conseil.
La tarification médicale basée sur les résultats plutôt que sur les services pourrait bien changer en profondeur le paysage médical de nombreux pays. C’est en substance ce que prévoit JR Reagan, Directeur de l’innovation de Deloitte US, au détour d’un article paru sur le blog Innovation Times. Si la révolution n’est pas encore imminente en France, celle-ci devrait se faire par petites touches au grès des évolutions qui ont fait leurs preuves à l’étranger et des expérimentations menées par l’assurance maladie.
Sortir d’un système contreproductif
Dans notre système actuel, la majorité des professionnels de santé sont rémunérés à l’acte. Qu’il s’agisse de praticiens exerçant à leur compte, d’hôpitaux, d’infirmiers, de laboratoires d’analyse… tous perçoivent un paiement du patient ou sont remboursés directement par l’assurance maladie, les assurances complémentaires ou les mutuelles sur la base d’un acte médical. Un mode de rémunération qui est peu propice à la coordination puisqu’il incite chaque praticien à œuvrer dans son coin. Autre effet secondaire indésirable : pour les professionnels de santé, le seul moyen de gagner plus est de faire plus. Un professionnel qui vise des revenus plus élevés devra donc augmenter le nombre de patients vus par jour ou réaliser davantage de tests et d’actes.
A l’heure où le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) prévoit que le déficit de l’Assurance maladie pourrait être multiplié par cinq d’ici à 2040, chacun comprend que ce modèle de facturation n’est pas pérenne puisqu’il a pour effet de conduire à la prescription d’examens inutiles et ne favorise pas l’amélioration de la qualité des soins.
La récente loi de financement de la sécurité sociale 2014 prévoit à ce titre l’introduction d’une tarification dégressive en fonction du volume. Ainsi, un établissement qui réalise par exemple 1 000 actes similaires par an, bénéficiera d’un remboursement à l’acte moindre qu’une petite structure qui réalise 10 actes du même type. L’avantage de ce système est qu’il prend en compte les économies d’échelle obtenues par effet de taille. Le paiement au forfait pour l’insuffisance rénale chronique et la radiothérapie est par ailleurs venu compléter ces mesures visant à diminuer le paiement à l’acte.
S’inspirer de ce qui se fait ailleurs
Pour se sortir de cette impasse, les yeux se tournent à présent vers un mode de rémunération assis non plus sur le nombre d’actes réalisés mais sur la qualité des soins prodigués et l’amélioration de l’état de santé du patient. De grands hôpitaux et assureurs ainsi que certains groupements pharmaceutiques tentent de le mettre en place aux Etats-Unis. La France, elle aussi, s’y prépare.
L’obstacle principal auquel se heurte le paiement à la performance est de définir dans quelle mesure les soins prodigués par le professionnel de santé participent à l’amélioration de l’état de santé du patient. En effet, la prescription du bon traitement est loin de garantir à elle seule l’efficacité de l’acte, encore faut-il que le patient suive correctement les conseils du médecin. Et que dire des patients évoluant dans un environnement préjudiciable à leur convalescence.
Pour répondre à ce problème, de nombreuses initiatives ont émergé outre Atlantique. Dans le Michigan, un groupement d’hôpitaux s’est par exemple associé à une association de praticiens pour définir des standards de prise en charge davantage coordonnés et centrés sur le patient. Toujours aux Etats-Unis, un assureur a noué un accord avec une société pharmaceutique pour suivre le nombre d’hospitalisations et de visites aux urgences évitées par la prise d’un traitement contre la sclérose en plaques conçu par le laboratoire.
Si ces initiatives sont majoritairement le fait du secteur privé, l’administration Obama tente également d’amorcer une transition avec la loi sur les soins accessibles (Affordable Care Act) qui prévoit que Medicare s’oriente progressivement vers le paiement indexé sur l’amélioration des soins et la satisfaction du patient.
Et en France ?
Pour transformer le mode de rémunération des professionnels de la santé en introduisant la notion de résultats, il faudra nécessairement mettre en place un suivi de la qualité des soins et de la prise en charge sur une base objective et éprouvée. L’assurance maladie a déjà commencé à assoir une partie des rémunérations des médecins traitants sur des objectifs de santé publique. Ces objectifs, au nombre de 26, concernent différents aspects de leur pratique quotidienne et visent à l’optimisation des dépenses de soins : modernisation du cabinet médical, réduction des prescriptions d’antibiotiques, préférence aux médicaments génériques, etc. Pour l’heure, ces évolutions ne sont que timidement suivies. Selon l’Assurance Maladie, il y a un an, seuls 38 % des médecins traitants avaient déclaré sur l’Espace Pro d’Ameli leurs indicateurs de paiement à la performance.
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